Sàng lọc sơ sinh Biện pháp để phát hiện sớm bệnh lý rối loạn nội tiết - chuyển hoá và di truyền

GS. Ts. Nguyễn Thu Nhạn

Chủ tịch Hội nhi Khoa Việt Nam

Nguyên Viện trưởng Viện Nhi Quốc gia

I. Đặt vấn đề

            Thành tựu vĩ đại trong y học của thế kỷ XX đó là tìm ra được kháng sinh và sản xuất Vaccin để điều trị và phòng chống các bệnh gây nên do vi khuẩn. Nhưng đe doạ đến sức khoẻ con người không chỉ có vi sinh mà còn có cả môi sinh.

Từ giữa thế kỷ XX người ta đã quan sát thấy có một số bệnh tật đều sinh ra trong một số gia đình, một địa phương, một chủng tộc nhất định. Đó là những bệnh lý phân tử, mang yếu tố di truyền và gia đình. Đó là những bệnh lý rối loạn nội môi bên trong của cơ thể con người. Những rối loạn này không gây chết người ngay như các bệnh cấp tính, nhiễm khuẩn nhưng tác hại to lớn dến quá trình phát triển và trưởng thành của con người. Nếu không kịp thời phát hiện, điều tiết, bổ sung kịp thời những khuyết tật mang tính bẩm sinh, sẽ dẫn đứa trẻ đến tàn phế, gánh nặng cho gia đình và xã hội không nhỏ, vì số người mắc bệnh lý là không ít trong cộng đồng, nó có thể là âm thầm lan truyền trong giòng họ, chủng tộc, ảnh hưởng đến chất lượng dân số. Đó là tiền đề để ngành sức khoả thế giới đề xuất biện pháp làm sàng lọc sơ sinh, nhằm phát hiện sớm, can thiệp sớm những bệnh rối loạn nội tiết chuyển hoá và di truyền.

II. Ý nghĩa của sàng lọc sơ sinh

            Phần lớn các bệnh lý rối loạn nội tiết – chuyển hoá và di truyền trong thời kỳ sơ sinh hay một số năm đầu của đứa trẻ thường chưa bộc lộ rõ ràng rất khó phát hiện và chẩn đoán, điển hình như bệnh thiểu năng giáp bẩm sinh hay suy giáp trạng (Myxoedeme) thường không chẩn đoán đúng. Đến khi các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm đã được chứng minh, đấy là giai đoạn muộn, không còn khả năng hồi phục hoàn toàn, đặc biệt đối với chức năng hoạt động của hệ thần kinh trung ương, trí tuệ và tinh thần của trẻ.

            Hầu hết các bệnh lý rối loạn nội tiết – chuyển hoá và di truyền đều tác động đến quá trình phát triển cơ thể, thể lực, tinh thần kinh của trẻ. Những rối loạn bẩm sinh này làm cho quá trình lớn lên và phát triển của trẻ bị ngưng trệ, như đần độn về trí tuệ, chậm lớn, chậm phát triển về thể chất, không phát triển dậy thì hay rối loạn phát triển giới tính, tóm lại là một cơ thể tàn phế, không có khả năng hoàn thành được các chức năng sinh trưởng.

            Tuy nhiên, những rối loạn bẩm sinh này nếu phát hiện sớm, điều chỉnh kịp thời, bổ xung những thiếu hụt trong cơ thể, giá thành điều trị dễ chấp nhận, đứa trẻ sẽ được hồi phục gần như bình thường.

            Vì vậy, sàng lọc sơ sinh một biện pháp hiện đại trong y tế dự phòng, dự phòng sớm, dự phòng chu sinh có ý nghĩa kinh tế, xã hội to lớn, góp phần nâng cao chất lượng dân số, cải tạo giống nòi được y tế thế giới đề xướng là một biện pháp chiến lược sức khoẻ toàn cầu trong thế kỷ XXI.

III. Tình hình phát triển của chương trình sàng lọc sơ sinh trong 50 năm qua trên thế giới

Ngay từ những năm 50 của thế kỷ trước (XX), một nhóm Bác sỹ nhi khoa và Sản khoa tại bang Texac của Hoa Kỳ đã nghiên cứu thấy có một số trẻ trong cùng một gia đình đã mắc một số bệnh giống nhau. Từ đó họ đề nghị làm một số xét nghiệm đơn giản như test ferric chloride để chẩn đoán bệnh phenylketonuria. Đây là nhóm nghiên cứu đầu tiên trên thế giới của văn phòng sức khoẻ  bà mẹ trẻ em của Masssachasetts đã tham gia vào chương trình y tế  cộng đồng về sàng lọc sơ sinh cho trẻ em.

Đến năm 1963, Bác sỹ Robert Gubert đã phát triển thành kỹ thuật máu giọt trên giấy thấm để làm thành qui trình hàng loạt chương trình sàng lọc sơ sinh cho 29 nước trong hợp chủng quốc Hoa Kỳ cho một số bệnh lý huyết sắc tố, rối loạn nội tiết, chuyển hoá, và một số bệnh nhiễm khuẩn.

Cũng thời điểm này, giữa những năm 60, Australia và Newzaeland bắt đầu làm thử nghiệm điểm, đến đầu 1970 thì phát triển thành chương trình quốc gia với 8 loại bệnh Phenylketorunia,Galactosemia, thiếu hụt Biotinidase, Cystic fibrosic, thiểu năng giáp bẩm sinh, tăng sản thượng thận bẩm sinh, và MSUD (liệt tuỷ bẩm sinh)

Tại các nước Châu Âu như Pháp. Đức, ý, Hà Lan, Thuỵ Sỹ, Thuỵ Điển, Bỷ, cũng được tổ chức thành trương trình quốc gia vào những năm 70.

Ở Châu á có Singapore được bắt đầu sớm nhất bằng sàng lọc G6 – PD vào năm 1965. Sau đó là Nhật Bản, năm 1977 đã làm sàng lọc 4 bệnh là PKU, MSUD, HCY và Histidinemia, đến năm 1979 làm thêm thiểu năng giáp (CH) và tăng sản lượng thận bẩm sinh (CAH) và test Wilson disease cho trẻ từ 1 – 3 tuổi.

Hầu hết các nước khác trong khu vực đã triển khai chương trình từ những năm 80. Có Hồng Kông, Ma Cao làm năm 1984 với 2 loại bệnh là thiểu năng giáp (CH) và G6PD. Phát hiện tần số mắc bệnh CH là 1/2404 sơ sinh sống. Trung Quốc bắt đầu làm năm 1980, phát hiện tỉ lệ mắc của CH là 1/3.600/ SS và PKU là 1/11.200/ SS. Hiện nay Bắc Kinh và Thượng Hải đã làm được 95% trẻ sơ sinh đẻ ra hàng năm. Nhưng tính trong toàn quốc thì còn thấp là 5% trẻ em được làm sàng lọc. Đài Loan cũng đã có chương trình sàng lọc sơ sinh từ năm 1981. Đến nay 95% trẻ sơ sinh đẻ ra đã được làm sàng lọc 5 bệnh: thiểu năng giáp, PKU, HCY, Galactosemia và G6PD, năm 2000 đã làm thêm CAH.

                Những nước trong khu vực Đông Nam á và Tây Thái Bình Dương như  Philippin bắt đầu từ 1990, đã làm được CH, CAH, Galactosemia, PKU, HCY và G6PD. 6 bệnh, Thái Lan làm năm 1996 với 3 loại bệnh CH, PKU và CAH. Phát hiện tỉ lệ mắc CH là 1/3.314/ SS. PKU là 1/285.005 / SS

            Việt Nam : Đã bắt đầu tham gia chương trình sàng lọc sơ sinh từ 1998, với dự án khu vực có tên gọi là RAS/ 6/ 032 do Nguyên tử năng quốc tế tài trợ. Chương trình bắt đầu khởi động tại Viện Nhi quốc gia. Qua 3 năm làm điểm tại Hà Nội, hiện nay đến giai đoạn mở rộng phát triển đến phía Nam và miền Trung. Tỉ lệ mắc của thiểu năng giáp bẩm sinh tịa Hà Nội được phát hiện là 1/ 2.500/ SS và thiếu hụt G6PD là 2% trẻ trai.

            Như vậy qua 5 thập kỷ nghiên cứu và thực hành, chương trình sàng lọc sơ sinh hiện nay đã được toàn cầu hoá khắp 5 châu lục. Chương trình đã thành lập Ban chỉ đạo quốc tế với sự tham gia của các nhà nhi khoa, sản khoa, di truyền học, khoa học kỹ thuật hạt nhân. Nguyên tử năng quốc tế  là người tài trợ lớn cho chương trình với mục tiêu sử dụng năng lượng nguyên tử vào mục đích hoà bình.

Vừa qua hội nghị quốc tế lần thứ 4 tại Philippin cho khu vực Châu á và Tây thái bình dương năm 2001, đã có 25 nước tham dự. Bangladesh, Trung Quốc, Hồng Kông, Nhật Bản, Triều Tiên, Thái Lan, Đài Loan, Singapore, Malaysia, Indonesia, Nam Phi, Pakistan, ấn Độ, Việt Nam, Miến Điện, Mông Cổ, Newzeland, Australia, áo, Phần Lan, Đức, Guam, ý, Mỹ, Philippin.

IV. Kỹ thuật tiến hành

            Có 2 kỹ thuật tiến hành phổ biến hiện nay trên các nước :

¨      Kỹ thuật xét nghiệm ELISA

-      Kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang RIA

      Cách lấy máu :

-     Máu gót chân hay cuống rốn.

-     Thời gian lấy máu 3 – 5 ngày sau sinh ra.

-     Mỗi một bệnh lấy một giọt máu, cho lên giấy thấm khô chuyên biệt.

-     Để phơi khô lên giá trong nhiệt độ phòng.

-     Sau khi máu thấm khô, cho vào phong bì và gửi về trung tâm labô quốc gia.

-     Kết quả xét nghiệm trả lời không quá 1 tuần.

-     Trường hợp dương tính phải tiến hành điều trị trong vòng 15 ngày đầu sau sinh.

V.   Những rối loạn chuyển hoá - di truyền hiện nay đang được thế giới làm SLSS :

1. Galactosemia. Do thiếu galactokinase hoặc UDP – galactose – 4 – epimerase enzyme, sẽ dẫn tới chậm phát triển tinh thần, phát triển không bình thường thậm chí tử vong. Tần số mắc trên thế giới : 1 : 60,000 – 1 : 80,000/SS.

2. Tăng sản thượng thận bẩm sinh – CAH. Do thiếu hụt enzyme 21 – hydroxylase gây mất muối, chuyển giới, có thể chết do cơn suy thượng thận cấp và phát triển giới tính bất thường – nam hoá hay dậy thì sớm. Tỷ lệ mắc 1 : 12,000 – 1 : 14,000/SS. Xét nghiệm nồng độ 17 – OHP.

3. Thiếu men glucose – 6 – phosphate dehyogenese – G6PD. Bệnh có tỷ lệ mắc cao 200 triệu trên toàn cầu, tỷ lệ từ 2 – 25% dân số. Gây tan máu do vỡ hồng cầu.

4. Thiểu năng giáp bẩm sinh – CH. Có tần số mắc cao, tỷ lệ mắc trên thế giới 1 : 4000/SS, ở Châu á 1 : 2500/SS. Nồng độ TSH tăng cao với trẻ sau sinh 3 – 5 ngày.

5. PKU – Phenylketonuria gây thiểu năng trí tuệ nếu không được điều trị. Tần số mắc ở mỹ là : 1 : 10,000/SS – 1 : 25,000/SS.

6. Alpha – thalassemia . Trẻ bình thường trong máu cuống rốn sẽ không có Hb Bart. Trường hợp trẻ là alpha – thalassemia 2 sẽ tăng lên 1- 2% Hb Bart và alpha – thalassemia 1 sẽ cao đến 5 – 6% Hb Bart.

7. Bệnh hồng cầu hình liềm – Sickel Cell disease. Bệnh đột biến gên trong bêta – globin, sản xuất ra Hb S thay cho A.

8. MSUD – Maple syrup urine disease.

9. Histidinemia.

10. Biotinidase deficiency.

11. Cystic fibroris.

12. HCY – Hômcystia niệu.

13. RBC – Red blood cell

14. Bệnh teo cơ Duchenne.

15. Thính lực, điếc bẩm sinh.

16. Bệnh PAH (Phenylalanine hydrroxylase aporuzyme).

Tuỳ tình hình mỗi nước để chọn ưu tiên.

VI. Hướng dẫn hệ thống các bước tiến hành SLSS

            Chương trình SLSS phải được đảm bảo 5 bước sau :

1. Screening : Bước sàng lọc đầu tiên với trẻ SS (testing of newborn).

2. Follow – up : Nhanh chóng xác định những trường hợp dương tính.

3. Diagnosis : Xác định chẩn đoán sớm những test dương tính giả.

4. Management : Nhanh chóng lên kế hoạch xử lý điều trị lâu dài và suốt đời cho trẻ.

5. Evaluation : Đánh giá chất lượng labô, quy trình xử lý. Can thiệp và tạo điều kiện thuận lợi cho bệnh nhân, gia đình và cộng đồng thực hiện chương trình. Đây là 5 bước quan trọng và bắt buộc để đảm bảo chương trình SLSS đạt được mục tiêu.

VI. Quản lý chương trình :

            Mục tiêu của SLSS là đưa đứa trẻ từ một bệnh nhân thành một người khoẻ mạnh. Nên tuỳ theo trường hợp bệnh lý khác nhau, cần có sự hợp tác liên ngành giữa các chuyên khoa huyết học, nội tiết, di truyền, tâm thần, các bệnh nhiễm khuẩn cấp tính nhi khoa, giáo dục, tư vấn.

            Cần có sự trợ giúp của nhà nước, ngành Y tế, các đoàn thể quần chúng như tổ chức phụ nữ, các hội từ thiện phi chính phủ. Truyền thông đại chúng, hưởng ứng  và tự đóng góp của gia đình, cộng đồng, nhiều quốc gia, nhà nước đầu tư trang thiết bị labô, nhưng chi phí công ca ns, hoá chất do gia đình trả.

VIII. Đánh giá quốc tế với chương trình SLSS

            Mục tiêu của chương trình là rất thiết thực và cần thiết, có hiệu quả đối với sức khoẻ cộng đồng. Chương trình cần được tổ chức chặt chẽ, với những cộng tác viên đắc lực, nhiệt tâm, với hệ thống sàng lọc chất lượng, chẩn đoán và theo dõi, điều trị lâu dài của các chuyên gia. Sự hỗ trợ của nhà nước và hưởng ứng của cộng đồng sẽ góp phần to lớn trong chiến lược con người tương lai của toàn nhân loại, nâng cao chất lượng dân số, cải tạo giống nòi.

IX. Kết luận

            Sau gần nửa thế kỷ khởi động, nghiên cứu, làm điểm và phát triển mở rộng, đến nay CTSLSS đã chứng minh hiệu quả to lớn, nó giúp đứa trẻ lớn lên với cuộc sống bình thường. Chương trình đã đem lại hạnh phúc và tương lai cho hàng triệu trẻ em trên thế giới; là một biện pháp chiến lược dự phòng quan trọng với sức khoẻ cộng đồng.

X. Tài liệu tham khảo

1. The Journal of Pediatric. U.S Newborn Screening System Followw-up of children, Diagnosis, management and Evaluation. October 2000 – Volumn 137 No 4.

2. Report of 4^th Asian Pacific Regional Meeting of Intenational Sociaety for Neanatal Screening. October 19 – 2001.

3. Regional Program for the National Neonatal Screening for Congenital Hypothyroidism in East Asia.  Báo cáo tại Hội nghị điều phối viên khu vực thiên tân, Trung Quốc tháng 12 – 2002.

4. Báo cáo tổng kết CTSLSS bệnh suy giáp trạng bẩm sinh tại Hà Nội, Việt Nam từ 1998 – 2001.

Trở về