TẠO
HÌNH THỰC QUẢN BẰNG ĐẠI TRÀNG
NGANG QUA KHE THỰC QUẢN CÓ TRỢ GIÚP
CỦA SOI LỒNG NGỰC
Nguyễn
Thanh Liêm,
Nguyễn Thành Công
Bệnh
viện Nhi Trung Ương
Summary
The
aim of the report was to present experiences in transhiatal
esophagoplasty by the transverse colon with assisted
thoracoscopy.
The technique is performed as
following:
With
a longitudinal abdominal incision,
transverse colon with the left colic artery was
isolated. The hiatus was opened then the transhiatal
esophagectomy was realized . Cervical esophagostomy was
freed. Thoracoscopy was set up. Under vision of thoracoscopy,
a retropleuaral tunnel was made by a cervical and
transhiatal combined approaches.The transverse colon was
anastomose with an abdominal esophagus above the cardia then
pull up through the tunnel to be anastomosed with the
cervical esophagus. An antireflux valve
was made by suturing the fundus with a new esophagus.
From
March to October,2001 , 3 children suffered from esophageal
atresia were operated on with a good success. The technique
is safe and could avoid the complications due to a tunnel
was performed blindly without a thoracoscopy.
Tóm
tắt
Mục đích của báo cáo
là nhằm trình bày những kinh nghiệm bước
đầu trong kỹ thuật tạo hình
thực quản bằng đại tràng ngang
qua đường khe thực quản có
sự trợ giúp của soi lồng ngực.
Kỹ thuật được tiến hành
như sau: Mở bụng đường
giữa trên rốn.Lấy đoạn đại
tràng ngang có cuống mạch nuôi dưỡng
là động mạch đại tràng trái.
Mở khe thực quản, cắt thực
quản qua đường khe thực
quản. Đặt ống soi lồng
ngực. Tạo đường hầm phía
sau màng phổi qua vị trí giảI phẫu
bình thường của thực quản
bằng đường cổ và khe thực
quản phối hợp dưới sự hướng
dẫn của soi lồng ngực. Nối
đầu đưới đại tràng
ngang với thực quản bụng sát tâm
vị. Luồn thực quản qua đường
hầm lên cổ nối với thực
quản cổ.Khâu phình vị lớn
với thực quản tạo hình để
tạo van chống trào ngược. Từ
tháng 1 đến tháng 10/2001 ,3 bệnh nhân
đã được phẫu thuật có kết quả tốt.
Đây là một kỹ thuật an toàn và tránh
được các biến chứng do
tạo đường hầm một cách mù
quáng như trước đây.
Tạo hình
thực quản bằng đường sau màng
phổi qua khe thực quản
là một kỹ thuật có nhiêu ưu
điểm tuy nhiên khả năng làm rách màng
phổi và tổn thương cuống
mạch phổi là nguyên nhân chính làm cho
nhiều phẫu thuật viên e ngại Để
khắc phục nhược điểm này
trong thời gian gần đây chúng tôi đã
sử dụng soi lồng ngực để
trợ giúp . Báo cáo này nhằm trình bày
những kinh nghiệm bước đầu
qua ba trường hợp.
Bệnh án 1. Bệnh nhân nam 9 tháng vào viện ngày
2/3/2001, Bệnh
nhân là con đầu đẻ đủ tháng,
cân nặng lúc đẻ 2800g.Lúc 2 ngày
tuổi trẻ đã được mổ
vì teo thực quản có rò đầu trên
với khí quản. Bệnh nhân đã
được mổ cắt và khâu rò khí
quản nhưng không thể nối hai đầu
thực quản với nhau vì khoảng cách
quá xa. Đẫ được mở thông
dạ dày, dẫn lưu thực quản
cổ. Lần này đến mổ tạo hình
thực quản. Mở bụng đường
giữa trên rốn và kéo dài xuống dưới
rốn. Lấy đoạn đại tràng
ngang có cuống mạch là đại tràng
trái.Mở rộng khe thực quản.
Cắt thực quản bụng trừ 1 cm trên
tâm vị. Bóc tách dẫn lưư thực
quản cổ. Đặt troca lồng
ngực qua liên sườn 5 để soi
lồng ngực. Tạo đường
hầm qua vị trí
đường đi của thực
quản sau khoang màng phổi từ phía
cổ và từ phía bụng qua khe thực
quản dưới sự quan sát trực
tiếp qua soi lồng ngực. Đưa
đại tràng ngang qua đường
hầm này, một đầu nối với
thực quản cổ, một đầu
nối với thực quản bong sát tâm
vị. Khâu phình vị lớn với
thực quản tạo hình để
tạo van chống trào ngược Sau mổ bệnh nhân bị rò miệng
nối thực quản cổ vào ngày
thứ bảy nhưng tự liền sau 3
tuần.
Bệnh án 2. Bệnh nhân nữ 9 tháng vào viện
ngày 6/6/2001.
Bệnh nhân
đã được mổ lúc 2 ngày
tuổi vì teo thực quản. Khi mổ
thấy quai động mạch chủ quay
phải, có rò giữa đầu dưới
thực quản với khí quản, hai đầu
thực quản cách nhau
khoảng 3 cm nên không thể nối
trực tiếp. Đã được
cắt và thắt đường rò
thực quản-khí quản,mở thông
dạ dày, dẫn lưu thực quản
cổ. Lần này đến mổ tạo hình
thực quản bằng đại tràng ngang
dưới sự trợ giúp của soi
lồng ngực. Kỹ thuật tiến hành
tương tự như trường
hợp trên. Sau mổ
trẻ bị viêm phế quản phổi nặng
phải thở máy kéo dài và mở khí
quản. Sau 3 tháng trẻ trở lại
để rút ống mở khí quản. Sau
khi rút ống mở thông khí quản,
trẻ thở bình thường, ăn
uống tốt.
Bệnh
án 3.Bệnh nam vào viện ngày1/10/2001 lúc 6
tháng tuổi. Bệnh nhân đx được
mổ lúc 2 ngày tuổi vì teo thực
quản không có rò với khí quản. trong
khi mổ không tìm they đầu dưới
thực quản. Đã tiến hành mở thông
dạ dày, dẫn lưu thực quản
cổ. Mổ thì hai ngày 8/10/2001. Tiến hành
tạo hình thực quản bằng đại
tràng ngang qua khe thực quản có sự
trợ giúp của soi lồng ngực . Sau
mổ diễn biến tốt.
Đa
số các trường hợp teo thực
quản được điều trị
bằng phẫu thuật nối thực
quản tận-tận
một thì tuy nhiên một số
bệnh nhân cần phải được
tiến hành phẫu thuật nhiều thì khi
hai đầu thực quản quá xa nhau .
Phẫu thuật thì đầu bao gồm
cắt và thắt rò thực quản khí
quản nếu có, mở thông dạ dày và
dẫn lưu thực quản cổ.
Phẫu thuật tạo hình thực quản
tiếp theo có thể tiến hành bằng
phẫu thuật tịnh tiến dần
đầu trên thực quản để
nối với đầu dưới(1)
hoặc dùng một chất liệu khác
để thay thế thực quản.
Chất liệu thay thế có thể
bằng toàn bộ dạ dày được
đánh trượt lên lồng ngực
hoặc bằng một phần dạ dạ
dày (2,3) , bằng ruột non hoặc bằng
đại tràng ngang (2,3,4 ). Chúng tôi ưa dùng
đại tràng ngang vì hợp sinh lí hơn.
Đại tràng có kích thước gần tương
đương thực quản nên không gây
chèn ép các tạng ở trung thất, dạ
dày được giữ nguyên vị trí và
kích thước nên không ảnh hưởng
đến quá trình tiêu hoá thức ăn.
Trước
đây tạo hình thực quản bằng
đường sau xương ức hay
được sử dụng vì là kỹ
thuật an toàn không gây các biến chứng
do đè ép vào tim và các mạch máu lớn
( 4,5 ).Tuy nhiên những nghiên cứu gần
đây cho thấy con đường sau xưong
ức không thật phù hợp ở trẻ
con vì sự phát triển của đại
tràng không tương xứng với
lồng ngực nên dễ làm cho lồng
ngực bị biến dạng khi lớn.
Cắt thực quản và tạo hình
thực quản qua khe thực quản
được Turner thực hiện lần
đầu tiên năm 1933 và được
Orringer phát triển rộng rãi vào năm
1984 (5,6). Trong kỹ thuật này đại
tràng được đặt đúng
ở vị trí giải phẫu bình thường
của thực quản qua một đường
hầm phía sau màng phổi
được tạo nên bằng
đường cổ và đường qua
khe thực quản phối hợp
Kỹ thuật tuy có ưu điểm
vì thực quản tạo hình được
đặt đúng ở vị trí giảI
phẫu và sinh lí bình thường nhưng
do khi tạo đường hầm
phẫu thuật viên không thể quan sát
được trực tiếp nên có nguy cơ
làm rách màng phổi và thương tổn các
thành phần của cuống phổi đặc
biệt trong
các trường hợp mổ cũ hoặc
bỏng thực quản ( 7 ).
Trong
nghiên cứu này chúng tôi tiến hành
tạo đường hầm dưới
sự quan sát và hướng dẫn của
soi lồng ngực. Phương pháp này
đã giúp cho quá trình tạo đường
hầm khá mù quáng trước đây
được thực hiện dứoi
sự quan sát trực tiếp vì vậy tránh
được biến chứng rách màng
phổi và thương tổn các thành
phần của cuống phổi. Kinh
nghiệm qua 3 trường hợp cho
thấy đây là một phương pháp an
toàn.
Tài
liệu tham khảo
1.
Kenkimura MD, Nishijima E, Tsaugawa C,et al. Multistaged
extrathoracic esophageal elongation procedure for long gap
esophageal atresia: our experience in 12 patients.34th
annual meeting. Pacific Association of Pediatric
Surgeons.Kyoto,Japan 2001:55.
2.
Gravilliu D. Etat actuel de procede de reconstruction de
l’esophage par tube gastrique. Ann Chir 1965,19:219-221.
3.
Spitz L. Esophageal replacement. In: Oneil JA, Rowe MI,
Grosfeld JL,et al.eds.Pediatric surgery. St
Louis:Mosby,1997:981-997.
4.
Waterson D. Colonic replacement of esophagus. Surg Clin
North Am, 1964,44:1441-1445.
5.
Jeaubert de Beaujeu M. Plasties de remplacement de
l’esophage.
In:Pellerin
D,ed.Technique de chirurgie pediatrique.
Paris:Masson.1978:194-204.
6.
Turner GG. Excision of thoracic esophagus for carcinoma and
constructed of extrathoracic route. Lancet 1933,2:1315-1317.
7.
Orringer MB. Transhiatal esophagectomy without thoracotomy
for carcinoma of the thoracic esophagus. Ann Surg
1984,200:282-288.
8.
Lê quang Nghĩa. Kết quả áp dụng
kỹ thuật Orringerr trong bệnh lí
thực quản. Ngoại khoa số 2 năm
2001:18-23
Quay
về
|
